Questionnaire Hormonal — Cécilia Tétard

Section 1 — Profil général

Votre situation actuelle

Ces premières questions permettent de situer votre phase hormonale et d'affiner l'analyse qui suivra.

1. Quel est votre âge ?

2. Comment décririez-vous votre situation menstruelle actuelle ?

Cycles réguliers — moins de 5 jours d'écart Cycles irréguliers depuis quelques mois ou années Règles très espacées ou très rares Absence de règles depuis moins de 12 mois Absence de règles depuis plus de 12 mois (ménopause confirmée)

3. Avez-vous suivi ou suivez-vous un traitement hormonal substitutif (THS) ?

Non, jamais Oui, actuellement sous THS Oui, arrêté il y a moins de 2 ans Oui, arrêté il y a plus de 2 ans

Merci de répondre à toutes les questions avant de continuer.

Section 2 — Symptômes généraux

Symptômes ressentis

Cochez tous les symptômes que vous ressentez de manière régulière, même s'ils vous semblent sans lien entre eux.

4. Quels symptômes physiques ressentez-vous régulièrement ?

Plusieurs réponses possibles

Bouffées de chaleur principalement en journée Bouffées de chaleur principalement la nuit Sécheresse vaginale ou cutanée marquée Prise de poids abdominale difficile à contrôler Douleurs articulaires ou musculaires Jambes lourdes, gonflées ou mauvaise circulation Aucun de ces symptômes

5. Comment décrivez-vous votre niveau d'énergie ?

Fatigue chronique présente toute la journée Énergie faible le matin — difficile de démarrer — puis remontée partielle Bonne énergie le matin, effondrement en fin d'après-midi Énergie globalement stable et satisfaisante

6. Observez-vous des changements cognitifs ?

Brouillard mental, difficultés de concentration ou de mémoire fréquentes Pensées qui s'emballent le soir, esprit difficile à calmer la nuit Les deux à la fois selon les moments Pas de changements notables

Merci de répondre à toutes les questions avant de continuer.

Section 3 — Sommeil & Stress

Rythme de sommeil et gestion du stress

Le profil de sommeil et la réponse au stress sont des indicateurs directs de l'état de votre axe hormonal.

7. Comment se passe votre endormissement ?

Très difficile — je mets plus d'une heure à m'endormir régulièrement Parfois difficile — esprit agité le soir Endormissement facile mais réveils nocturnes fréquents Endormissement facile et sommeil globalement bon

8. Vos réveils nocturnes, s'il y en a, ont lieu plutôt :

Entre 2h et 4h du matin de manière répétée À des heures variables, souvent accompagnés de bouffées de chaleur En début de nuit sans raison apparente Pas ou très peu de réveils nocturnes

9. Comment vous sentez-vous le matin au réveil ?

Très fatiguée malgré les heures passées au lit — démarrage très difficile Fatiguée mais je me mets en route progressivement Éveillée tôt sans vraiment avoir envie de me lever Je me réveille reposée et prête à démarrer

10. Comment décrivez-vous votre réponse au stress ?

Anxiété, ruminations et agitation surtout le soir État de fond anxieux ou dépressif présent toute la journée Irritabilité et sautes d'humeur importantes Gestion du stress globalement satisfaisante

Merci de répondre à toutes les questions avant de continuer.

Section 4 — Alimentation & Cravings

Comportement alimentaire

Les envies alimentaires sont des signaux biochimiques directs. Leur timing et leur nature permettent d'identifier avec précision les déséquilibres en jeu.

11. Ressentez-vous des envies intenses de sucre ou de glucides ?

Oui — présentes toute la journée, du matin au soir Oui — apparaissant surtout en fin d'après-midi et/ou le soir Oui — les deux à la fois selon les jours Oui — surtout avant mes règles ou à certaines phases du cycle Non ou très rarement

12. Comment décrivez-vous l'intensité de ces envies de sucre ?

Compulsives, presque impossibles à résister — quelque chose d'animal Fortes mais je peux les gérer avec de la volonté Modérées — envies présentes mais pas incontrôlables Faibles ou absentes

13. Votre appétit général est-il :

Présent mais sans grande envie de cuisiner ou d'effort Faible le matin, augmente en fin de journée Globalement faible — je mange peu et sans grand appétit Normal et régulier

14. Quelle est votre relation aux graisses alimentaires ?

Je les évite — alimentation plutôt faible en graisses depuis des années Je consomme surtout des huiles végétales (tournesol, colza, maïs) Je mange des bonnes graisses variées sans restriction Je ne fais pas attention à ce paramètre

Merci de répondre à toutes les questions avant de continuer.

Section 5 — Signes hormonaux spécifiques

Signes et ressentis hormonaux

Ces dernières questions permettent d'affiner le profil hormonal et d'identifier les axes prioritaires à travailler.

15. Observez-vous des changements au niveau de votre peau, cheveux ou muqueuses ?

Plusieurs réponses possibles

Peau plus sèche et moins élastique qu'avant Chute de cheveux ou cheveux plus fins Légère augmentation de la pilosité faciale Ongles cassants ou fragilisés Pas de changements notables

16. Comment évaluez-vous votre libido depuis le début de ces changements ?

Très diminuée ou absente Diminuée de manière significative Stable ou peu changée

17. Avez-vous des antécédents ou une tendance à :

Plusieurs réponses possibles

Syndrome prémenstruel marqué (irritabilité, gonflement, douleurs) avant la ménopause Problème thyroïdien connu ou suspecté Période(s) de stress chronique intense dans les dernières années Troubles digestifs chroniques (ballonnements, transit irrégulier) Aucun de ces antécédents

18. Sur une échelle globale, comment évaluez-vous votre qualité de vie actuelle ?

Très impactée — ces symptômes perturbent significativement mon quotidien Modérément impactée — je fonctionne mais avec difficulté Légèrement impactée — quelques gênes mais globalement je gère Peu ou pas impactée

Merci de répondre à toutes les questions avant de continuer.

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Votre situation actuelle

Symptômes ressentis

Rythme de sommeil et gestion du stress

Comportement alimentaire

Signes et ressentis hormonaux

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